Консервирование объектов исследования допустимо только при подозрении на отравление сердечными гликозидами, алкалоидами, трициклическими антидепрессантами и фосфорорганическими пестицидами. Консервантом служит 96% ректифицированный этиловый спирт, уровень которого над внутренними органами в банках должен быть не менее 1 см. В случаях применения консервации в судебно-химическое отделение направляют контрольную пробу спирта в количестве 300 мл, взятую из исходной емкости, о чем делают соответствующую запись в направлении.
Вместе с изъятыми объектами в судебно-химическое отделение должно быть представлено направление, составленное по типовой форме (Приложение 2). В соответствующих графах направления должны быть указаны:
- фамилия, имя, отчество и возраст умершего;
- дата смерти;
- дата вскрытия трупа;
-общее количество и перечень объектов, направленных на исследование;
- краткие обстоятельства дела;
- основные данные исследования трупа и установленный диагноз;
- вопросы, подлежащие разрешению экспертом-химиком.
В графу "Краткие обстоятельства дела и предполагаемая причина смерти" вносят предварительные сведения, указывающие на прием тех или иных веществ или позволившие заподозрить отравление, а в случаях, когда пострадавшему оказывалась медицинская помощь, следует привести имеющиеся в представленных медицинских документах клинические данные. В этой же графе необходимо указать диагностически значимые морфологические изменения, выявленные при исследовании трупа. Необходимо также отметить наличие постороннего запаха от органов и тканей трупа.
При составлении вопросов, подлежащих разрешению при судебно-химическом исследовании, следует указывать вещество или группу веществ, отравление которыми подозревается. Направление подписывается экспертом и датируется. Дата на направлении должна соответствовать дате изъятия биологического материала.

ПОСМЕРТНАЯ ДИАГНОСТИКА ОТРАВЛЕНИЯ ЭТАНОЛОМ
Отравление этиловым спиртом прочно удерживает первое место в структуре всех смертельных отравлений и, как и большинство отравлений функциональными ядами, не имеет специфических морфологических признаков. В связи с этим при исследовании трупов людей, скончавшихся скоропостижно, необходимо тщательно оценивать изменения, которые позволяют заподозрить наличие смертельной алкогольной интоксикации. При наружном исследовании трупа выявляются следующие часто встречающиеся признаки:
- синюшный цвет и разлитой характер трупных пятен;
- синюшность и одутловатость лица;
- синюшный цвет соединительнотканных оболочек глаз;
- инъецированность сосудов склер;
- выраженный отек конъюнктивы;
- большое количество слизи в отверстиях носа;
- петехиальные кровоизлияния в кожу верхней половины груди, надплечий, лица.
При внутреннем исследовании обращает на себя внимание выраженное полнокровие всех органов:
- легкие темно-красного - темно-вишневого цвета с кровоизлияниями как в ткани, так и под плеврой;
- правая половина сердца и система полых вен переполнены кровью;
- синусы твердой мозговой оболочки переполнены темно-красной кровью, сосуды мягкой мозговой оболочки расширены.
Проявлением характерных для этого отравления метаболических расстройств и нарушения проницаемости сосудистой стенки являются:
- выраженный отек головного мозга и мягких мозговых оболочек;
- часто встречающееся скопление большого количества жидкости под мягкой мозговой оболочкой;
- точечные и мелкоочаговые кровоизлияния в подслизистом слое желудка, в лоханках почек;
- кровоизлияния под легочную плевру и эпикард.
Кроме того, для отравления этанолом характерна выраженная гиперсекреция - скопление большого количества слизи в просвете дыхательных путей, в желудке, в тонкой кишке. Часто наблюдается переполнение мочевого пузыря. Однако весь комплекс указанных морфологических признаков встречается крайне редко, потому ведущая роль в диагностике острого отравления этанолом принадлежит результатам судебно-химического исследования.
Изъятие и направление трупного материала для судебно-химического определения этанола. В случаях подозрения на острую алкогольную интоксикацию объектами судебно-химического исследования являются кровь и моча. При этом кровь на исследование следует забирать из периферических венозных сосудов (бедренной, плечевой вен) или из синусов твердой мозговой оболочки в количестве 10-20 мл.
Взятие крови и мочи производится пипеткой или шприцем во флаконы соответствующей емкости таким образом, чтобы флаконы были заполнены доверху. Заполненные флаконы укупоривают стеклянными притертыми или резиновыми пробками и опечатывают. При транспортировке флаконы с объектами должны находится в вертикальном положении.
В зависимости от экспертного случая на судебно-химическое исследование могут быть направлены и другие объекты; например, при необходимости решения вопроса о времени последнего приема алкоголя на исследование может быть направлен желудок с содержимым. В случаях невозможности забора крови, например при исследовании гнилостно измененного трупа или частей трупа возможно направление на исследование других органов и тканей. Однако предпочтение должно быть отдано скелетной мышце. При этом забирают не менее 500 г наименее измененных мышц конечностей.
Трактовка результатов судебно-химического определения концентрации этанола. Смертельной считается концентрация этанола в крови свыше 5%o, однако, смерть от отравления может наступить и при содержании этилового спирта в диапазоне 3,0-5,0‰. Как правило, смерть в результате острой алкогольной интоксикации наступает в фазе элиминации. Химико-токсикологическим обоснованием наступления смерти в фазе элиминации является более высокая по сравнению с кровью концентрация этилового спирта в моче. Однако следует отметить, что у лиц непривычных к алкоголю при приеме большого количества спиртных напитков смерть может наступить и в конце фазы резорбции. Оценка фазы алкогольной интоксикации по соотношению содержания этанола в крови и в моче абсолютна справедлива лишь в случаях исследования мочеточниковой мочи, тогда как объектом судебно-химического исследования обычно является пузырная моча. В этих случаях для повышения достоверности суждения о фазе интоксикации необходимы сведения о времени приема алкоголя, а также о возможных эпизодах употребления спиртных напитков на протяжении 1-1,5 суток, предшествовавших наступлению смерти.
Для оценки степени алкогольного опьянения при исследовании трупа в случаях отсутствия клинических данных о симптоматике опьянения рекомендована следующая ориентировочная схема (табл.3).

Таблица 3

Зависимость степени алкогольного опьянения от содержания этанола в крови

Концентрация этанола в крови Степень алкогольного опьянения Менее 0,3‰ Отсутствие влияния этанола 0,5-1,5‰ Легкая степень опьянения 1,5-2,5‰ Средняя степень опьянения 2,5-3,0‰ Сильная степень алкогольного опьянения 3,0-5,0‰ Тяжелое отравление алкоголем, возможно наступление смерти Свыше 5,0‰ Смертельное отравление алкоголем
Оценка содержания этанола, определенного в объектах, подвергшихся гнилостным изменениям требует большой осторожности, так как и при изъятии для исследования материала из гнилостно изменененого трупа, и при длительном хранении объектов при температуре свыше +4°С возможно образование этилового спирта. В крови концентрация новообразованного этанола может достигать 0,6‰. В то же время в объектах, в которых изначально присутствовал этиловый спирт, уровень его в процессе гниения может снижаться. В связи с этим, содержание этилового спирта в крови, подвергшейся гнилостным изменениям в концентрации свыше 0,6‰ может иметь лишь ориентировочное значение, а меньшие уровни этанола в этих случаях судебно-медицинской оценке не подлежат. Посмертное образование этанола возможно в моче больных сахарным диабетом, причем в случаях декомпенсации содержание новообразованного этанола может превышать 5‰.
Не подлежит судебно-медицинской оценке содержание этилового спирта в крови менее 0,5‰, так как такая концентрация далеко не всегда может быть обусловлена приемом алкогольных напитков. Известно, что у больных хроническим алкоголизмом уровень этанола в крови даже без предшествующего приема алкольных напитков может поддерживаться на уровне 0,6‰.
Формулирование диагноза и выводов в случаях отравления этанолом.
При исследовании случаев смертельных отравлений этиловым спиртом диагноз формулируется по общепринятой схеме. Однако, учитывая значение результатов судебно-химического исследования в диагностике этого отравления, представляется целесообразным обоснование патологоанатомического диагноза начинать с указания концентрации этанола в крови. Далее перечисляются выявленные морфологические изменения, подтверждающие наличие алкогольного отравления.
Зачастую смерть от острого отравления этанолом наступает на фоне морфологических изменений, обусловленных хронической алкогольной интоксикацией. В этих случаях, как правило, признаки острого отравления выражены неотчетливо.
Известно, что у различных людей толерантность к этиловому алкоголю может варьировать в широком диапазоне. При этом, клинические проявления тяжести алкогольного опьянения или интоксикации не всегда коррелируют с уровнем этанола в крови.
Диагностика острого смертельного отравления этанолом должна базироваться, в первую очередь, на результатах количественного определения этанола. Ценность этих результатов существенно повышается, если исследованию подвергались кровь и моча. Морфологические признаки сами по себе не могут служить основанием для вывода о причине смерти. Однако, их наличие имеет важное диагностическое значение, так как указывает на характерный для этого отравления механизм наступления смерти.
Согласно современным представлениям, для утвердительного вывода об отравлении этанолом как о причине смерти необходимо исключение иных заболеваний и повреждений, которые сами по себе могут привести к смерти. В первую очередь при этом должны быть исключены заболевания и состояния, течение которых осложняет алкогольная интоксикация. Прежде всего это относится к заболеваниям сердечно-сосудистой системы, в том числе и алкогольного генеза.
В случаях достоверного исключения иных возможных причин смерти допустимо высказываться о смертельном отравлении этанолом при содержании его в крови ниже 3,0‰.. Однако, необходимым условием при этом является обнаружение этилового спирта в моче в концентрации, превышающей 3,0‰. Подобное соотношение концентраций свидетельствует - во-первых: о наступлении смерти в фазе элиминации, что характерно для смертельного отравления этанолом; во-вторых - о том, что незадолго до смерти содержание этанола в крови достигало токсического уровня.
В то же время, несмотря на ведущую роль результатов судебно-химического исследования, морфологические изменения, установленные в ходе исследования трупа, должны быть приведены в обоснование диагноза наряду с данными судебно-химического исследования, поскольку они могут указывать на механизм наступления смерти.
В качестве примера можно привести следующим образом сформулированный диагноз при наличии комплекса морфологических изменений, характеризующего алкогольную интоксикацию.
Пример.
Диагноз
Острое пероральное отравление этанолом: токсическая концентрация этилового спирта в крови (4,6‰.), разлитой характер и интенсивная синюшно-фиолетовая окраска трупных пятен, синюшность и одутловатость лица, отек конъюнктив, инъецированность склер, большое количество слизи в просвете дыхательных путей, жидкое состояние и темно-красный цвет крови, кровоизлияния под легочную плевру, отек легких, отек головного мозга и мягких мозговых оболочек.
Заключение
Смерть гр-на А. наступила в результате острого отравления этиловым спиртом (этанолом). Данный вывод подтверждается обнаружением при судебно-химическом исследовании крови от трупа А. этилового спирта в токсической концентрации (4,6‰), наступлением смерти в фазе элиминации (выведения), на что указывает содержание этилового спирта в моче в количестве 5,2‰, превышающем уровень его в крови, а также такими морфологическими признаками, как наличие разлитых синюшно-фиолетовых трупных пятен, синюшности и одутловатости лица, отека соединительнотканных оболочек глаз, инъецированности склер, а также большое количество слизи в просвете дыхательных путей, жидкое состояние крови.
Кроме того, в пользу указанной причины смерти свидетельствует отсутствие каких-либо повреждений и морфологических признаков заболеваний, которые сами по себе могли бы привести к наступлению смерти.

Острое отравление этиловым спиртом отражено в ХIХ классе МКБ-10 в рубрике: Токсическое действие веществ, преимущественно немедицинского назначения ( Т 51- Т 65)
Т 51 Токсическое действие алкоголя
Т 51.0 Этанола
Этилового спирта.
Согласно МКБ-10, отравление этанолом, будучи последствием воздействия внешних причин, требует при кодировании диагноза использования дополнительного кода из класса ХХ: Внешние причины заболеваемости и смертности
Х 45 Случайное отравление и воздействие алкоголем
Х 65 Преднамеренное самоотравление и воздействие алкоголем
Y 15 Отравление и воздействие алкоголем с неопределенными намерениями
Следует отметить, что в случаях смерти от острого отравления этанолом при заполнении "Врачебного свидетельства о смерти" внешние причины заболеваемости и смертности должны быть отражены с указанием соответствующего кода в п. .г.

Пример заполнения и кодирования п. "Врачебного свидетельства о смерти" при отравлении этанолом
I а) отравление этанолом Т.51.0
б)
в)

г) случайное отравление этанолом Х.45.9

Особой трактовки требуют случаи, в которых на фоне острой алкогольной интоксикации развивается аспирация желудочного содержимого. При наличии массивной аспирации и характерной для нее морфологической картины легких основной причиной смерти следует считать механическую асфиксию в результате аспирации желудочного содержимого, а алкогольная интоксикация в этом случае играет роль фонового заболевания (повреждения). При этом высказываться о наличии алкогольной интоксикации возможно и при содержании этанола в крови менее 3‰, поскольку угнетение кашлевого рефлекса, являющееся непременным условием массивной аспирации, является проявлением токсического действия алкоголя.
Пример заполнения и кодирования п. "Врачебного свидетельства о смерти"
I а) асфиксия
б) аспирация рвотных масс T.17.8
в)

г) вдыхание содержимого желудка W.78.9
II алкогольная интоксикация Т.51.0



ПОСМЕРТНАЯ ДИАГНОСТИКА ОТРАВЛЕНИЙ НАРКОТИЧЕСКИМИ ВЕЩЕСТВАМИ
До настоящего времени смерть от отравления психотропными средствами главным образом диагностируется на основании судебно-химического исследования. Однако, учитывая реалии сегодняшнего дня, в каждом случае смерти лиц молодого возраста в условиях неочевидности представляется целесообразным принимать во внимание возможность наркотической интоксикации.
При наружном исследовании трупа следует уделить внимание возможным следам от введения наркотических веществ. Наиболее часто это следы инъекций, которые, помимо локтевых сгибов и передних поверхностей предплечий, могут располагаться на тыльных поверхностях кистей и стоп, в области лодыжек, в подкрыльцовых ямках, в паховых областях. В случаях обнаружения организованных инфильтратов, следов тромбофлебита подкожных вен (т.н."дорожек") в "традиционных" местах внутривенного введения наркотиков поиск следов свежих инъекций должен быть особо тщательным. При этом следует помнить о возможности как сублингвального, так и чрескожного инъекционного введения наркотического вещества в корень языка. Нельзя забывать и о возможности ректального пути введения наркотических веществ, в частности, кокаина, практикуемом гомосексуалистами для расслабления мышц сфинктера и достижения быстрой эйфории.
Сужение зрачка, считающееся характерным для воздействия наркотических веществ морфинового ряда, при исследовании трупа, особенно позднем, далеко не всегда отчетливо выражено. Более того, при смерти от отравления наркотическими веществами вследствие ее асфиктического генеза чаще наблюдается расширение зрачков. Потому отсутствие миоза не исключает наличие наркотической интоксикации.
В связи с тем, что смерть от отравления наркотическими веществами в типичных случаях наступает по асфиктическому механизму, уже при наружном исследовании трупа обращают на себя внимание синюшность и разлитой характер трупных пятен, на фоне которых бывают различимы внутрикожные экхимозы; нередко наблюдаются точечные кровоизлияния в конъюнктиву. Возможны синюшность и одутловатость лица, которые могут сохраняться не всегда, особенно если исследование проводится на 2-3 день после наступления смерти. В ряде случаев, особенно при ранних вскрытиях, отмечается наличие пенистых выделений в носовых ходах, в ротовой полости, указывающих на развитие отека легких.
При наркотической интоксикации возможно развитие ишемических и геморрагических инсультов.
Следует помнить, что при употреблении некоторых наркотических веществ (кокаина, эфедрона, амфетаминов) даже в "привычных" дозах возможно наступление внезапной смерти вследствие развития острой сердечно-сосудистой недостаточности, связанной с активацией катехоламиновой системы. В этих случаях на фоне изменений, характерных для хронической наркотической интоксикации будут наблюдаться лишь признаки быстро наступившей сердечной смерти.
Таким образом, подозрительными на наличие наркотической интоксикации и, соответственно, требующими применения особой тактики исследования следует считать случаи, в которых отмечено:
- наличие следов свежих инъекций;
- наличие остатков порошкообразных веществ в носовых ходах, в преддверии рта и в ротовой полости;
- выраженные общеасфиктические признаки;
- морфологические признаки хронической наркотической интоксикации;
- а также случаи смерти людей молодого возраста в условиях неочевидности.
Помимо морфологических признаков, основанием для подозрения на наличие отравления наркотиками являются катамнестические данные об употреблении наркотиков и данные осмотра места происшествия.
Основным диагностическим критерием для верификации отравления в этих случаях является результат судебно-химического исследования. При этом на исследование следует направлять: кровь, мочу, желчь, почку, печень, желудок, токую кишку, головной мозг, селезенку, легкие, волосы, ногти. Для микроскопического исследования, помимо внутренних органов, целесообразно забирать кусочек кожи с подлежащими тканями в месте инъекции, так как выявленные реактивные изменения позволяют установить давность инъекции.
Трактовка результатов судебно-химического исследования в случаях отравления наркотиками. Наиболее часто встречающимися наркотическими веществами, вызывающими смертельные отравления, в настоящее время являются опиаты, в частности, героин. При оценке результатов судебно-химического исследования необходимо учитывать биотрансформацию героина. Основными метаболитами героина являются 6-моноацетилморфин (6-МАМ) и морфин, а основным путем выведения как самого героина, так и его метаболитов является ренальный путь.
Обнаружение в моче героина, морфина и 6-МАМ свидетельствует о приеме героина, тогда как наличие только морфина указывает на употребление морфина. Высокая скорость метаболизма героина, короткий период полувыведения препарата и вариабельность толерантности к этому веществу не позволяет основываясь только на количестве выявленного в биологических объектах вещества говорить о воздействии наркотика как о причине смерти. В то же время невысокий уровень героина и его метаболитов в объектах исследования не исключают возможности смертельного отравления.
Формулировка диагноза при смертельных отравлениях наркотическими веществами как и при других отравлениях должна отображать всю совокупность признаков и основываться в первую очередь на результатах судебно-химического исследования. При невысоком содержании наркотического вещества или его метаболитов в биологических объектах важным диагностическим критерием является наличие комплекса общеафиктических признаков. При этом необходимо исключение иных причин смерти. Среди микроморфологических изменений в качестве дополнительных признаков острого отравления заслуживают внимания микроциркуляторные нарушения, в частности: полнокровие сосудов всех калибров, стазы в капиллярах, периваскулярные кровоизлияния, периваскулярный отек головного мозга, отек стромы миокарда, очаговый отек легких. При этом, острые изменения часто располагаются на фоне признаков хронической наркотической интоксикации. Повреждения, указывающие на путь введения наркотика - следы инъекций - сами по себе не являются признаком отравления, потому при формулировке диагноза представляется нецелесообразным приводить их в ряду признаков, подтверждающих отравление. Общие принципы формулирования диагноза определяют место ранам от инъекций в разделе сопутствующие повреждения. Однако, в Заключении (Эпикризе) необходима оценка следов инъекций как повреждений, указывающих на путь поступления токсиканта в организм, и, если возможно, на давность введения.
Пример:
Диагноз
Острое парентеральное отравление героином: обнаружение в моче метаболитов героина (морфина и кодеина) в концентрации 0,9 мг/л, синюшные разлитые трупные пятна, экхимотические кровоизлияния в кожу боковых поверхностей груди, синюшность лица, кровоизлияния в конъюнктиву, синюшность слизистых оболочек, отек легких, отек головного мозга, точечные кровоизлияния под легочную плевру, полнокровие внутренних органов.
Сопутствующие: Свежая точечная рана (след инъекции) в средней трети передней поверхности предплечья.
Заключение
Смерть гр-на Н, 19 лет, наступила в результате острого парентерального отравления наркотиком - героином, что подтверждается обнаружением при судебно-химическом исследовании в моче метаболитов (продуктов превращения) героина в концентрации 0,9 мг/л, а также морфологическими признаками, указывающими на характерный для этого отравления механизм наступления смерти. Такими признаками явились: синюшный цвет и разлитой характер трупных пятен, кровоизлияния в кожу туловища и в конъюнктивы век, кровоизлияния под легочную плевру, отек легких и головного мозга, полнокровие внутренних органов.
На внутривенный (парентеральный) путь введения наркотического вещества указывает наличие точечной раны в средней трети передней поверхности предплечья, являющейся следом инъекции. Багровый цвет окружающего рану кровоизлияния, наличие подсохшей крови в виде корочки на поверхности раны, отсутствие видимых признаков воспаления и заживления, а также характер выявленных при гистологическом исследовании реактивных изменений в коже и подлежащих тканях указывают на то, что введение наркотика осуществлялось незадолго, не более чем за 2-4 часа до наступления смерти.

Выявленные в ходе исследования трупа признаки хронической наркотической интоксикации должны быть отмечены в морфологическом диагнозе в разделе Сопутствующие заболевания (повреждения) и оценены в Заключении (Эпикризе).

ПРИНЦИПЫ ПОСМЕРТНОЙ ДИАГНОСТИКИ
ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ

Посмертная диагностика отравлений должна включать в себя:
- оценку предварительных сведений, включающих данные, представленые правоохранительными органами (протокол осмотра места происшествия и трупа, иные материалы дела, содержащие сведения об обстоятельствах происшествия), имеющиеся медицинские документы;
- оценку морфологических изменений, выявленных в ходе исследования трупа;
- трактовку результатов судебно-химического исследования;
- сопоставление всех полученных данных и формулирование диагноза.
К моменту начала исследования трупа протокол осмотра места происшествия и трупа на месте его обнаружения зачастую является основным документом, содержащим информацию об обстоятельствах происшествия. В протоколе осмотра в ряде случаев можно найти сведения, прямо или косвенно указывающие на возможность отравление. Такими указаниями могут являться:
- обнаруженные возле трупа упаковки из-под тех или иных лекарственных препаратов, бытовых и технических средств;
- наличие следов рвотных масс в помещении, на одежде и теле трупа;
- запах химических веществ в помещении или ином пространстве (шахта, колодец и т.п.), где был обнаружен труп;
- само по себе место обнаружения трупа, например, в случаях наступления смерти в производственных помещениях и иных пространствах, где возможно воздействие каких-либо промышленных токсикантов;
- обнаружение двух и более трупов в одном помещении или на ограниченном участке местности.
При этом, в зависимости от конретных указаний, можно либо предполагать отравление конкретным веществом, либо группой веществ.
Следует помнить, что сведения об обстоятельствах смерти, полученные врачом в беседе родными и близкими умершего формально не могут быть использованы в ряду доказательств, используемых для подтверждения отравления. Однако, эти сведения могут иметь существенное, иногда даже определяющее, значение в выборе тактики исследования. Для последующего использования полученных сведений с целью обоснования диагноза необходимо их процессуальное закрепление в материалах дела в форме протокола допроса или объяснения, выполненное сотрудником правоохранительных органов.
Представленные медицинские документы могут содержать как прямые указания на наличие отравления, так и данные, позволяющие заподозрить возможность отравления.
Прямыми указаниями могут явиться:
- клиническая картина, характерная для отравления конкретным веществом или группой веществ;
- положительные результаты химико-токсикологического исследования, проведенного на клиническом этапе.
- Заподозрить отравление можно в случаях, когда у пострадавшего наблюдались:
- клиническая картина остро развившейся органной недостаточности (почечной, печеночной, дыхательной, сердечно-сосудистой), комы, ДВС-синдрома без достоверно диагностированных заболеваний, способных вызвать подобные расстройства;
- симптомы, не соответствующие клинической картине имевшихся у пострадавшего заболеваний (диспептические расстройства, снижение или повышение психической активности, острые психозы и т.п.).
В процессе исследования трупа могут быть выявлены морфологические признаки, специфичные для тех или иных отравлений. Специфические признаки отравлений обусловлены непосредственным воздействием токсиканта на ткань. Такими признаками могут быть химические ожоги крепкими минеральными кислотами и щелочами, образование карбоксигемоглобина и карбоксимиоглобина при воздействии окиси углерода.
Выявление специфических признаков отравления является достаточным основанием для прекращения патологоанатомического исследования, после чего следует уведомить правоохранительные органы, по решению которых труп может быть передан для дальнейшего судебно-медицинского исследования.
Однако, случаи выявления специфических признаков не столь часты. Также трудно говорить и о каких-либо характерных изолированных морфологических признаках отравлений, можно высказываться лишь о характерном для того или иного отравления комплексе морфологических изменений. В токсикогенной фазе отравления данный комплекс, как правило, проявляется на фоне целого ряда неспецифических изменений. Неспецифические изменения обычно являются морфологическим эквивалентом адаптационных реакций: гипофизарно-адреналовых реакций, централизации кровообращения, реакции свертывающей системы крови, лизосомных реакций и т.п., а в наиболее ранний период характеризуют быстрый темп наступления смерти. Отсутствие неспецифических изменений снижает и диагностическую значимость характерных изменений.

Трактовка результатов судебно-химического исследования
Результаты судебно-химического исследования играют важнейшую роль в диагностике отравлений. В литературе содержатся данные о токсических и смертельных концентрациях многих веществ, вызывающих отравления, полученные на основании обобщения экспериментального материала и того или иного количества практических наблюдений (Приложение 1). Однако, вывод о наличии отравления, а тем более о том, что отравление является причиной смерти, не может основываться только на данных об обнаружении токсичного вещества в биологическом материале.
Также далеко не всегда правомерно исключение отравления, базирующееся лишь на отрицательном результате судебно-химического исследования.
Данные о наличии или отсутствии токсичного вещества в исследованных биологических объектах необходимо оценивать в совокупности с выявленными макро- и микроскопическими изменениями, сведениями об обстоятельствах наступления смерти, а также имеющимися клиническими данными. Кроме того, следует учитывать особенности токсикодинамики вещества, его сохраняемость и разрешающие возможности использованных судебно-химических методов.
Обнаружение в органах и тканях трупа вещества, способного вызвать отравление, требует оценки в случаях, когда морфологические признаки, сведения об обстоятельствах наступления смерти и имеющиеся клинические данные позволили достоверно установить иную, не связанную с действием токсиканта, причину смерти. В этих случаях наличие в исследованых объектах веществ, способных обладать токсичным действием, может быть обусловлено как объективными, так и субъективными причинами.
Наиболее часто объективной причиной наличия таких веществ является их прием с лечебной или иной целью, например, с целью опьянения. В этих случаях, как правило, вещества принимаются в количествах, не вызывающих токсического действия. При этом содержание обнаруженных веществ в объектах судебно-химического исследования обычно не превышает терапевтических концентраций.
В ряде случаев присутствие некоторых веществ в организме может быть обусловлено длительным производственным или бытовым контактом, а также воздействием неблагоприятных экологичеких факторов. Это характерно для веществ, обладающих выраженными кумулятивными свойствами, в частности, для металлов. При обнаружении таких веществ важным критерием, позволяющим исключить острое отравление, является характер распределения токсиканта в органах и тканях. Например, при длительном контакте с соединениями ртути содержание этого элемента в почках (в пересчете на 100 г органа) превышает содержание его в печени, тогда как при остром отравлении наблюдается обратное соотношение.
У человека некоторые вещества, способные вызывать отравления, присутствуют в незначительных количествах в обычных условиях. Прижизненное эндогенное образование ряда соединений может быть обусловлено патологическими процессами нетоксической природы. В частности, ацетон при хроническом алкоголизме выявляется в крови в концентрациях 40-150 мг/л, в моче до 700 мг/л, при диабете без кетоацидоза уровень ацетона в крови достигает 20 мг/л, при голодании - до 50 мг/л в крови и 2000 мг/л в моче.
В перечисленных случаях содержание токсикантов, как правило, невелико, и не превышает, так называемых, "терапевтических" концентраций.
Некоторые вещеста, являющиеся предметом судебно-химического исследования, могут образовываться посмертно вследствие процессов гниения. В первую очередь это касается спиртов: этилового, амилового, пропилового, бутилового. Однако, содержание посмертно образовавшихся спиртов обычно невелико. Исключение составляют случаи, в которых в трупном материале присутствует дрожжевая флора. При этом количество посмертно образовавшихся спиртов, в частности этилового, может достигать токсикологически значимых уровней. Потому оценка содержания спиртов в гнилостно измененном биологическом материале требует большой осторожности.
В практической деятельности могут встречаться случаи, когда в биологических объектах выявляются токсичные вещества в концентрациях, многократно превышающих смертельные. При этом какие-либо иные данные, указывающие на отравление, отсутствуют. В подавляющем большинстве подобных случаев, учитывая механизм токсического действия и токсикокинетику, можно говорить о посмертном попадании выявленного вещества в объекты исследования. Обнаружение в крови этанола в концентрации, превышающей 10-12‰, позволяет говорить о привнесении извне этилового спирта в объекты исследования.
Нередко наблюдаются случаи, в которых несмотря на совокупность указывающих на отравление морфологических и клинических данных, подтвержденных материалами дела, токсикант в исследованных объектах не обнаруживается.
Отрицательный результат судебно-химического исследования при этом может быть обусловлен различными причинами. Наиболее часто подобный результат наблюдается при смерти пострадавших в соматогенной стадии отравления и связан с трансформацией и выведением из организма к моменту смерти искомого вещества. Быстро распадаются и выводятся курареподобные миорелаксанты, фосфорогрганические соединения.
Другой объективной причиной отрицательного результата судебно-химического исследования может быть посмертное разрушение токсического вещества в трупе и при хранении биологических объектов.
К субъективным причинам, приводящим к отрицательному результату судебно-химического исследования можно отнести упущения при заборе и хранении материала. Неправильный забор чаще всего связан с недостаточно полным учетом токсикодинамики вещества, вызвавшего отравление, приводящим, в свою очередь, к неполноте объектов исследования.
Условиями, способствующими максимальному сохранению токсичных веществ во взятых на исследование биологических объектах являются максимально плотная укупорка тары (банок, флаконов), что особенно важно для сохранения летучих веществ, а также хранение при температуре +4-+6°С.
Диагноз и выводы в случаях смерти в результате отравления
В случаях отравлений при формулировке диагноза результаты судебно-химического исследования являются необходимыми и указываются в нем наряду с морфологическими изменениями. При перечислении признаков отравления следует придерживаться принципа значимости. Положительные результаты судебно-химического исследования, указывающие на природу вещества, должны занимать первое место в перечне приводимых в диагнозе признаков. При ряде отравлений это место могут занимать данные судебно-биохимического исследования, например при отравлении угарным газом, фосфорорганическими соединениями и т.п. Затем приводятся морфологические признаки, специфичные для конкретного вещества или группы веществ. Чаще, это специфическая окраска, например, кожных покровов, крови, слизистых оболочек при отравлении угарным газом, метгемоглобинобразователями, гемолитическими ядами или буровато-желтый цвет струпа при действии крепкой азотной кислоты и т.п. При некоторых отравлениях микроморфологические изменения играют роль специфических признаков, например наличие кристаллов оксалатов в канальцах почек при отравлении этиленгликолем, изменения нервных волокон при отравлении таллием. В соматогенной стадии отравлений такие признаки зачастую являются ведущим диагностическим критерием.
Далее следует привести морфологические изменения, не носящие специфического характера, но обусловленные повреждающим действием яда: язвенный колит при отравлении двухлористой ртутью, морфологические изменения почек при действии гемолитических ядов, четыреххлористого углерода, сулемы, "красная атрофия" печени при отравлении дихлорэтаном, эпидермолиз при тяжелых отравлениях угарным газом, барбитуратами. В случаях наступления смерти в токсикогенной фазе отравления до развития осложнений в завершение диагноза стоит указать признаки, характеризующие механизм наступления смерти.
Если смерть пострадавшего наступает на этапах оказания медицинской помощи, в диагноз стоит включить содержащиеся в медицинских документах сведения о характерных симптомах отравления. При этом, после перечня диагностически значимых симптомов необходимо указать, что они установлены по клиническим данным, а также привести дату выявления того или иного симптомокомплекса. В случаях, когда смерть пострадавшего наступает спустя продолжительных период времени после контакта с ядом, сведения о клинических признаках отравления приобретают особую диагностическую ценность, так как в этом период возможности морфологической диагностики отравления и химической идентификации токсического агента крайне ограничены. С медицинской точки зрения представляется неоправданным приводить в качестве диагностических признаков содержащиеся в сопроводительных документах указания на прием, введение или иной контакт пострадавшего с токсическим веществом.
В выводах, помимо указания на причину смерти с надлежащим обоснованием, необходимо указать путь поступления яда в организм и, если возможно, высказаться о времени, прошедшем от момента контакта с ядом до наступления смерти.

Пример 1.
Диагноз
Острое пероральное отравление карбофосом: угнетение активности ацетилхолинэстеразы крови на 91%, обнаружение карбофоса в стенке желудка в количестве 12 мг%; большое количество слизи в просвете дыхательных путей, чередование участков расширения и спастического сокращения тонкой кишки ("четкообразный" кишечник), точечные и мелкоочаговые кровоизлияния под легочную плевру, эпикард, эндокард, под капсулу печени; отек и множественные кровоизлияния в слизистую оболочку желудка; отек, полнокровие неравномерная воздушность легких.
Заключение
Смерть гр-ки А. наступила в результате острого отравления карбофосом.
Данный вывод подтверждается установленным при судебно-биохимическом исследовании угнетении активности ацетилхолинэстеразы крови до смертельного уровня (на 92%), обнаружением при судебно-химическом исследовании в стенке желудка карбофоса в количестве 12 мг%; а также следующими характерными морфологическими признаками: большое количество слизи в просвете дыхательных путей, чередование участков расширения и сокращения тонкой кишки ("четкообразный" кишечник), точечные и мелкоочаговые кровоизлияния под легочную плевру, наружную и внутреннюю оболочки сердца, под капсулу печени; отек, полнокровие и неравномерная воздушность ткани легких.
Признаки раздражающего действия карбофоса на стенку желудка (отек и множественные кровоизлияния в слизистую оболочку желудка), обнаружение при судебно-химическом исследовании карбофоса в стенке желудка свидетельствуют о том, что карбофос поступил в организм через рот.
Преобладание в морфологической картине сосудистых расстройств и отсутствие вторичных осложнений, наличие активного вещества (карбофоса) в стенке желудка свидетельствуют о том, что с момента приема карбофоса до наступления смерти прошел непродолжительный период времени.
Пример 2.
Диагноз
Основной: Отравление окисью углерода: токсическая концентрация карбоксигемоглобина в крови (65%), ярко-красный цвет трупных пятен, розовато-красный оттенок кожных покровов и слизистых оболочек, ярко-красный цвет крови, светло-красный оттенок скелетных мышц, ярко-красный оттенок внутренних органов; переполнение жидкой кровью правой половины сердца, кровоизлияния под легочную плевру, отек легких, отек головного мозга, венозное полнокровие внутренних органов.

Заключение
Причиной смерти гр-на Б. явилось острое отравление окисью углерода (угарным газом), на что указывают результаты судебно-биохимического исследования (обнаружение в крови карбоксигемоглобина в концентрации 68%), характерные для этого отравления ярко-красный цвет трупных пятен и крови, розовато-красный оттенок кожи и слизистых оболочек, ярко-красный оттенок внутренних органов, светло-красный цвет скелетных мышц, а также такие признаки, указывающие на механизм наступления смерти, как переполнение жидкой кровью правой половины сердца, отек легких и головного мозга, венозное полнокровие внутренних органов, наличие кровоизлияний под легочную плевру (пятен Тардье).
Отравление развилось в результате пребывания пострадавшего в атмосфере с высоким содержанием окиси углерода, что могло иметь место при обстоятельствах, изложенных в сопроовдительных документах, то есть при нахождении гр-на Б. в автомобильном боксе, где располагался автомобиль ВАЗ-2111 с работающим двигателем.
Пример 3.
Диагноз
Острое пероральное отравление элениумом: обнаружение при судебно-химическом исследовании в содержимом желудка хлордиазепоксида (элениума), обнаружение при судебно-химическом исследовании в моче 2-амино-5-хлор-бензофенона в концентрации 0,05 г/л и 2-метиламино--5-хлор-бензофенона в концентрации 0,06 г/л, множественные мелкоочаговые кровоизлияния в слизистую оболочку желудка и тонкой кишки, острая эмфизема легких, очаговые и полосчатые кровоизлияния под внутреннюю оболочку сердца, отек головного мозга, переполнение правых отделов сердца кровью со смешанными свертками.
Заключение
Смерть гр-ки В. наступила в результате острого отравления лекарственным препаратом элениумом, о чем свидетельствуют обнаружение в моче основных метаболитов элениума (2-амино-5-хлор-бензофенона и 2-метиламино-5-хлор-бензофенона) в высоких концентрациях - 0,05 г/л и 0,06 г/л, часто встречающиеся при этом отравлении морфологические признаки
- множественные мелкоочаговые кровоизлияния в слизистую желудка и тонкой кишки, острая эмфизема легких, а также указывающие на развитие характерных для этого отравления расстройств кровообращения(кровоизлияния под внутреннюю оболочку сердца) и переполнение правых отделов сердца кровью со смешанными свертками.
Обнаружение в содержимом желудка частей таблеток элениума, высокая концентрация продуктов его распада (метаболитов) в моче свидетельствуют о том, что препарат поступил в организм путем приема через рот и от момента приема препарата до наступления смерти прошел период времени, исчисляемый часами.
Смерть пострадавших может наступать спустя то или иное, иногда значительное, время после контакта с отравляющим веществом в соматогенной стадии интоксикации. При этом тяжесть состояния и исход определяются развившимися осложнениями, тогда как сам токсикант в организме уже отсутствует. В этих случаях ведущая роль в диагностике принадлежит результатам проведенного на стационарном этапе химико-токсикологического исследования крови или мочи и клиническим данным. Клинические симптомы и морфологические признаки экзотоксического шока в таких случаях, будучи проявлением отравления, могут являться важными диагностическими критериями. Осложнения должны занимать соответствующее место в судебно-медицинском (патологоанатомическом) диагнозе и иметь соответствующее морфологическое и, если необходимо, клиническое подтверждение.
Пример 4.
Диагноз
Основной: Острое пероральное отравление фенобарбиталом: обнаружение в крови фенобарбитала в концентрации 5 мг% (по данным химико-токсиологического исследования от 5.01.2002), нарастающее угнетение сознания до глубокой комы, брадипноэ (по клиническим данным).
Осложнение: Двусторонняя субтотальная абсцедирующая пневмония.
Пролежни пояснично-крестцовой и пяточных областей.
Токсическая миокардиодистрофия: тускловатость и дрябловатая консистенция миокарда, сероватый оттенок миокарда.
Сердечно-легочная недостаточность: переполнение полостей сердца, больше справа, темно-красной кровью со смешанными свертками,
Заключение
Смерть гр-ки Г. наступила в результате отравления лекарственным препаратом фенобарбиталом, осложнившемся развитием пневмонии и легочно-сердечной недостаточности, на что указывают клинические данные о нарастающем угнетении сознания до глубокой комы с арефлексией, нарушения дыхания (брадипноэ, или урежение частоты дыхания), а также результатами проведенного в больнице химико-токсикологического исследования, указывающего на наличие в крови пострадавшей фенобарбитала в концентрации до 5 мг%.



ПРИЛОЖЕНИЯ
Приложение 1
Терапевтические, токсические и смертельные концентрации в крови веществ, наиболее часто вызывающих отравления
Наименование вещества Концентрация в крови (мг/л)

терапевтическая токсическая смертельная

Аминазин

5 10-20 30-120

Амитриптиллин

0,05-0,25 свыше 0,5

Амфетамин

0,05-0,15 свыше 0,5 свыше 1,0

Атропин

0,002-0,025 0,2

Ацетилсалициловая кислота

20-100 150-300 500

Ацетон

200-400 550

Барбитураты короткого действия

1-5 7-10 свыше 10-15

Барбитураты промежуточн. действия

1-5 10-30 свыше 30

Барбитураты длительного действия 1

0-40 40-60 свыше 80

Бензол

следы 0,9

Верапамил (изоптин)

0,091-0,35 0,9 4,0-8,9

Диазепам

0,02-2,00 20 свыше 20

Дигитоксин

0,003-0,039 0,32

Дигоксин

0,0003-0,0030 0,0021-0,009 0,015

Дихлорэтан

следы свыше 5

Карбофос

0,05-0,2 0,5-1,9

Кокаин

0,05-0,31 0,9 20

Кодеин

0,03-0,12 0,3-0,5 1,6

Метадон

0,01-1,10 2 свыше 4

Метанол

0,1 100-200 свыше 800

Метилфентанил

0,002

Морфин

0,1 0,5-4,0

Мышьяк

менее 0,02 1,0 15

Окись углерода (% карбоксигемоглобина)

1-5% 15-35% свыше 50%

Седуксен(диазепам)

0,5-2,5 5-20 Свыше 20

Теофиллин

10-20 30-40 50-250

Толуол

10

Хлоралгидрат (метаболит трихлороэтанол)

2-12 100 250

Хлорофос

0,01-0,5 1,1-3,5

Хлорпропамид

30-363 200-750

Цианиды

0,15 2,4-5,0

Четыреххлористый углерод

20-50 100-200

Элениум

1-3 5 20

Этиленгликоль

5-15 20-40

Приложение 2
Форма 179/у "Направление на судебно-химическое исследование"
Приложение 3
Коды отравлений ( класс XIX) и внешних причин смерти (класс ХХ)

Класс XIX. Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействий
T36 ¦Отравление антибиотиками системного действия
T36.0 ¦Пенициллинами
T36.1 ¦Цефалоспоринами и другими b-лактамазообразующими антибиотиками
T36.2 ¦Группы хлорамфеникола
T36.3 ¦Макролидами
T36.4 ¦Тетрациклинами
T36.5 ¦Группы аминогликозидов
T36.6 ¦Рифампицинами
T36.7 ¦Противогрибковыми антибиотиками системного действия
T36.8 ¦Другими антибиотиками системного действия
T36.9 ¦Антибиотиками системного действия неуточненными
T37 ¦Отравление другими противоинфекционными и противопаразитарными препаратами
T37.0 ¦Сульфаниламидами
T37.1 ¦Антимикобактериальными препаратами
T37.2 ¦Противомалярийными препаратами и средствами, действующими на простейших
T37.3 ¦Другими антипротозойными препаратами
T37.4 ¦Антигельминтными средствами
T38 ¦Отравление гормонами, их синтетическими заменителями
T38.0 ¦Глюкокортикоидами и их синтетическими аналогами
T38.3 ¦Инсулином и пероральными гипогликемическими [противодиабетическими} препаратами
T38.4 ¦Пероральными контрацептивами
T39 ¦Отравление неопиоидными анельгизирующими, жаропонижающими и противовоспалительными средствами
T39.0 ¦Салицилатами
T39.1 ¦Производными 4-аминофенола
T39.2 ¦Производными пиразолона
T39.3 ¦Другими нестероидными противовоспалительными средствам
T40 ¦Отравление наркотиками и психодислептиками (галлюциногенами)
T40.0 ¦Опием
T40.1 ¦Героином
T40.2 ¦Другими опиоидами
T40.3 ¦Метадоном
T40.4 ¦Другими синтетическими наркотиками
T40.5 ¦Кокаином
T40.6 ¦Другими и неуточненными наркотиками
T40.7 ¦Каннабисом (производными)
T40.8 ¦Лизергидом (LCD)
T40.9 ¦Другими и неуточненными психодислептиками (галлюциногенами)
T41 ¦Отравление анестезирующими средствами и терапевтическими газами
T41.0 ¦Средствами для ингаляционного наркоза
T41.1 ¦Средствами для внутривенного наркоза
T41.5 ¦Терапевтическими газами
T42 ¦Отравление противосудорожными, седативными, снотворными и противопаркинсоническими средствами
T42.0 ¦Производными гигантоина
T42.1 ¦Иминостильбенами
T42.2 ¦Сукцинимидами и оксазолидиндионами
T42.3 ¦Барбитуратами
T42.4 ¦Бензодиадепинами
T42.5 ¦Смешанными противоэпилептическими препаратами, не классифицированными в других рубриках
T42.6 ¦Другими противоэпилептическими, седативными и снотворными, не классифицированными в других рубриках
T42.7 ¦Противосудорожными, седативными и снотворными средствами, не классифицированными в других рубриках
T42.8 ¦Противопаркинсоническими препаратами и другими мышечными средствами
T43 ¦Отравление психотропными средствами не классифицированными в других рубриках
T43.0 ¦Трициклическими и тетрациклическими антидепрессантами
T43.1 ¦Антидепрессантами-ингибиторами моноаминоксидазы
T43.2 ¦Другими и неуточненными антидепрессантами
T43.3 ¦Антипсихотическими и нейролептическими препаратами
T43.4 ¦Нейролептиками-производными фенотиазинового ряда
T43.5 ¦Другими и неуточненными антипсихотическими и нейролептиками
T43.6 ¦Психостимулирующими средствами, характеризующимися возбуждением
T43.8 ¦Другими психотропными средствами, не классифицированными в других рубриках
T43.9 ¦Психотропными средствами неуточненными
T44 ¦Отравление препаратами, действующими преимущественно на вегетативную нервную систему
T44.0 ¦Ингибиторами холинэстеразы
T44.1 ¦Другими парасимпатомиметическими (холинергическими) средствами
T44.2 ¦Ганглиоблокирующими средствами, не классифицированными в других рубриках
T44.3 ¦Другими парасимпатолитическими (антихолинергическими)
T44.4 ¦Антогонистами преимущественно а-адренорецепторов, не классифицированными в других рубриках
T44.5 ¦Антогонистами преимущественно b-адренорецепторов, не классифицированными в других рубриках
T44.6 ¦Антогонистами а-адренорецепторов, не классифицированными в других рубриках
T44.7 ¦Антогонистами b-адренорецепторов, не классифицированными в других рубриках
T44.8 ¦Центральнодействующими и адренонейронблокирующими средствами
T44.9 ¦Другими и неуточненными препаратами, действующими преимущественно на вегетативную нервную систему

Т45 ¦Отравление препаратами, преимущественно системного действия
T45.0 ¦Противоаллергическими и противорвотными средствами
T45.6 ¦Препаратами, влияющими на фибринолиз
T45.7 ¦Антогонистами антикоагулянтов, витамином К и другими коагулянтами
T45.8 ¦Другими препаратами, преимущественно системного действия
T45.9 ¦Препаратами преимущественно системного действия
T46 ¦Отравление препаратами, действующими преимущественно на сердечно-сосудистую систему
T46.0 ¦Сердечными гликозидами и препаратами аналогичного действия
T46.1 ¦Блокаторами кальциевых каналов
T46.2 ¦Другими противоаритмическими препаратами, не классифицированными в других рубриках
T46.3 ¦Коронарорасширяющими препаратами, не классифицированными в других рубриках
T46.4 ¦Ингибиторами ангиотензинконвертирующих ферментов
T46.5 ¦Другими гипотензивными средствами, не классифицированными в других рубриках
T47 ¦Отравление препаратами, действующими преимущественно на органы желудочно-кишечного тракта
T48 ¦Отравление препаратами, действующими преимущественно на гладкую мускулатуру
T48.0 ¦Препаратами группы окситоцина
T48.1 ¦Миорелаксантами (блокаторами н-холинорецепторов скелетных мышц)
T48.6 ¦Противоастматическими средствами, не классифицированными в других рубриках
T48.7 ¦Другими и неуточненными средствами, действующими преимущественно на гладкую мускулатуру
T50 ¦Отравление диуретиками и другими неуточненными лекарственными средствами
T50.0 ¦Минералокортикоидами и их антогонистами
T50.7 ¦Аналептическими средствами и антогонистами "опиатных" наркотиков
T50.9¦Другими и неуточненными лекарственными средствами, медикаментами и препаратами
T51 ¦Токсические действие алкоголя
T51.0 ¦Этанола
T51.1 ¦Метанола
T51.2 ¦2-Пропанола
T51.3 ¦Сивушных масел
T51.8 ¦Других спиртов
T51.9 ¦Спирта неуточненного
T52 ¦Токсическое действие органических растворителей
T52.0 ¦Нефтепродуктов
T52.1 ¦Бензола
T52.2 ¦Гомологов бензола
T52.3 ¦Гликолей
T52.4 ¦Кетонов
T52.8 ¦Других органических растворителей
T52.9 ¦Органических растворителей неуточненных
T53 ¦Токсическое действие галогенпроизводных алифатических и ароматических углеводородов
T53.0 ¦Четыреххлористого углерода
T53.1 ¦Хлороформа
T53.5 ¦Хлорфторуглеродов
T53.6 ¦Других галогенпроизводных ароматических углеводородов
T53.7 ¦Других галогенпроизводных алифатических углеводородов
T54 ¦Токсическое действие разъедающих веществ
T54.0 ¦Фенола и его гомологов
T54.1 ¦Других разъедающих органических веществ
T54.2 ¦Едких кислот и кислотоподобных веществ
T54.3 ¦Едких щелочей и щелочеподобных веществ
T54.9 ¦Разъедающих веществ неуточненных
T55 ¦Токсическое действие мыл и детергентов
T56 ¦Токсическое действие металлов
T56.1 ¦Ртути и ее соединений
T56.3 ¦Кадмия и его соединений
T56.9 ¦Металла неуточненного
T57 ¦Токсическое действие других неорганических веществ
T57.0 ¦Мышьяка и его соединений
T57.1 ¦Фосфора и его соединений
T57.3 ¦Цианистого водорода и его соединений
T57.8 ¦Других уточненных неорганических веществ
T57.9 ¦Неорганического вещества неуточненного
T58 ¦Токсическое действие окиси углерода
T59 ¦Токсическое действие других газов, дымов и паров
T59.0 ¦Окислов азота
T59.2 ¦Формальдегида
T59.3 ¦Слезоточивого газа
T59.4 ¦Газообразного хлора
T59.5 ¦Газообразного фтора и фтористого водорода
T59.6 ¦Сероводорода
T59.7 ¦Двуокиси углерода
T59.8 ¦Других уточненных газов, дымов и паров
T59.9 ¦Газов, дымов и паров неуточненных
T60 ¦Токсическое действие пестицидов
T60.0 ¦Фосфорорганических и карбоматных инсектицидов
T60.1 ¦Галогенированных